Fri rörlighet för patienter inom EU är en omdebatterad fråga mot bakgrund av de starka intressen som står mot varandra. På ena sidan står den enskildes rätt till en så bra och snabb vård som möjligt och på den andra sidan står medlemsländernas vilja att ha kontroll över de nationella sjukvårdskostnaderna. Stretar medlemsländerna och EU åt samma håll eller står de mot varandra? Tyvärr får vi nog konstatera att hälsounionen inte blir starkare än medlemsstaternas engagemang för den. Att hoppas på att patientrörligheten ska öka är nog tyvärr att spänna bågen för högt.

När EU kom till på 1950-talet var en självklar utgångspunkt att hälso- och sjukvårdssystemen var en helt och hållet nationell angelägenhet, som inte hade med det europeiska samarbetet att göra. Samtidigt blev det snart klart att möjligheten till fri rörlighet på arbetsmarknaden var nära sammanlänkad med olika sociala rättigheter. Ett system med förhandstillstånd, som band samman sjukvårdssystemen mellan medlemsländerna på ett övergripande plan, skapades därför ganska tidigt. 

EU:s utvidgning från 1970-talet och framåt innebar samtidigt att allt fler länder, med olika sjukvårdssystem i olika stadier av utveckling, skulle inordnas i samma system. Ett viktigt steg i utvecklingen kom i mitten av 90-talet, då EU-domstolen slog fast att medicinska behandlingar är en tjänst på den inre marknaden som omfattas av kravet på fri rörlighet. Därefter kom flera nationella sjukvårdssystem att prövas med samma utgång. Den utgångspunkten innebar i princip att allt som hindrade patientrörligheten över gränserna skulle undanröjas.

Från EU-håll kunde man dock notera att domstolens praxis fick varierande genomslag. Detta ledde till förhandlingar om det s.k. patientrörlighetsdirektivet. Vägen fram för EU och medlemsländerna att enas om ett direktiv tog många år. Eftersom det fanns många stridiga viljor och stora skillnader mellan de olika nationella sjukvårdssystemens uppbyggnad var det långa och segdragna förhandlingar. Spänningarna från förhandlingarna återspeglades också i det färdiga direktivet, som slog fast dels medlemsländernas nationella befogenhet men samtidigt att direktivet ska göra säker och god gränsöverskridande vård mer lättillgänglig, och därmed främja samarbetet inom unionen. 

I vad mån direktivet lett till en lösning av spänningsfälten mellan å ena sidan EU:s inställning och å andra sidan medlemsländernas uppfattningar kan diskuteras. Ur ett svenskt perspektiv har snarast det nationella perspektivet och medlemsländernas befogenhet att råda över systemet betonats. Samtidigt håller EU-kommissionen just nu på att utvärdera direktivets effekter: har det underlättat för patienter att få gränsöverskridande vård och hur väl fungerar reglerna som handlar om att uppmuntra vårdsamarbete över gränserna?

Bilden kompliceras givetvis av den pandemi som drabbade oss alla våren 2020. De nationella sjukvårdssystemen sattes under mycket hård press och det läget består fortfarande. Pressade nationella vårdsystem kan i sig leda till ett större tryck på att söka vård utomlands men kan samtidigt också innebära att medlemsländerna stretar emot och nekar inkommande patienter vård, eftersom resurserna är knappa. Pandemin satte också fokus på medlemsländernas samarbete – eller brist på samarbete – vid en övergripande hälsokris.

Detta var således bakgrunden när EU-kommissionen i november 2020 lanserade den europeiska hälsounionen. Syftet är att unionen ska stärka skyddet för EU-medborgarnas hälsa, utrusta EU och medlemsländerna så att man bättre kan förebygga och hantera framtida pandemier samt att utöka hälso- och sjukvårdens förmåga att motstå störningar och återhämta sig. I sitt första förslag inriktade sig EU-kommissionen på krisberedskap och har också inrättat en ny myndighet för beredskap och insatser vid hälsokriser. Andra fokusområden är en läkemedelsstrategi och en samlad plan mot cancer. 

EU tog en central roll vid samordningen av arbetet mot Covid-19 och inte minst vid vaccinhanteringen när pandemin brutit ut. Det går att se hälsounionen som en naturlig fortsättning på det arbetet och som ett sätt att dra lärdom av erfarenheterna från pandemin. Den utvecklingen ter sig både naturlig och värdefull. Frågan är förstås om en samordning på EU-nivå för att höja beredskapen vid kriser – eller det fortsatta arbetet inom hälsounionens ram – också kan tas till intäkt för att patientrörligheten mellan medlemsländerna kommer att öka.

Man skulle kunna tolka arbetet med en hälsounion som en omsvängning i tilltal från EU:s sida. Traditionellt har EU varit drivande för att, om man så vill på medlemsländernas bekostnad, ta för sig på hälso- och sjukvårdsområdet. Det kan diskuteras hur framgångsrik den vägen har varit. I vart fall är det uppenbart att det finns stora kvarstående spänningar som också blivit allt tydligare på senare tid. 

När pandemin bröt ut stängde medlemsländerna sina gränser och efter nära tio års tid utvärderas patientrörlighetsdirektivet. Ett sätt att se på hälsounionen är att EU nu har valt en annan väg för att hantera gemensamma hälsofrågor. I stället för att driva på medlemsländerna är anslaget inom hälsounionen tydligare att hjälpas åt, att vara solidariska och att stötta varandra. EU-institutionerna som t ex kommissionen verkar ha förstått att det inte går att trampa vidare på den inslagna vägen på samma sätt. Möjligen måste man ge medlemsländerna lite större påverkan än tidigare. En sådan inställning, att medlemsländerna får något mer att säga till om, går också att spåra i något av de senare rättsfallen från domstolen. 

Samtidigt är det långt ifrån givet att initiativen till samordning på en övergripande nivå inom hälsounionen också leder till ökade möjligheter för de enskilda EU-medborgarna och till större patientrörlighet. Ett grundläggande problem, som kvarstår, är att medlemsländernas hälso- och sjukvårdssystem är utvecklade i olika grad och bygger på olika principer. Att EU-kommissionen möjligen nu har ett något mjukare tilltal och snarare vädjar till samarbete än hänvisar till domstolsavgöranden leder inte nödvändigtvis till att medlemsländerna får en mer positiv inställning till gränsöverskridande samarbete inom hälso- och sjukvårdsområdet.

Eftersom ett land måste utföra vård inom sina egna resurser för medborgare i andra medlemsländer blir det snabbt inrikespolitik vid långa vårdköer internt i landet. Även om synsättet att vård är en tjänst på en inre marknad både öppnar för att ”köpa” och ”sälja”, dvs både att egna medborgare får vård utomlands och att landet erbjuder andra EU-medborgare vård, är det svårt att se att ett nationellt vårdsystem som är satt under press både ”ger” och ”tar” vårdresurser. Detta leder förstås till att det finns en risk för att utbytet av vårdtjänster inte är jämnt fördelat mellan medlemsländerna, vilket i sig är ett hinder för full rörlighet. Det ökar också på spänningen mellan medlemsländerna när det kommer till hälso- och sjukvårdsområdet. 

För att citera kommissionen: ”Den europeiska hälsounionen blir lika stark som medlemsstaternas engagemang för den”. Men att hoppas på att hälsounionen också ska öka patientrörligheten är nog att spänna bågen för högt. Samtidigt hoppas jag så klart att jag har fel. Det finns en enorm potential i att medlemsländerna samarbetar och att medborgarna kan få den vård de behöver i ett samlat EU. Ensam står inte stark.